Эту статью Мы с Владимиром Валерьевичем Сотниковым опубликовали в материалах конференции "Актуальные проблемы ветеринарной медицины" на ЗООСФЕРЕ-2005

ОЦЕНКА ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ И ГЕМОТРАНСФУЗИЯ ПРИ ТРАВМЕ И СИНДРОМЕ ДВС

Владимир Валерьевич Сотников, ветеринарный врач, главврач ЗАО «Сеть ветеринарных клиник» «Клиники ветеринарной медицины травматологии и интенсивной терапии», председатель хирургического ветеринарного общества Санкт-Петербурга.

Валентин Степанович Герке, кандидат ветеринарных наук, анестезиолог-реаниматолог «КВМТиИТ» ЗАО «Сеть ветеринарных клиник», зам. председателя хирургического ветеринарного общества Санкт-Петербурга по анестезиологии и реаниматологии, ассистент кафедры биохимии ФГОУ ВПО «СПбГАВМ».

Историческая справка

В 1930 г. Карлу Ландштейнеру была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине «за открытие групп крови человека». В Нобелевской лекции  Ландштейнер говоря о группах крови, сказал: «Удивительным было то, что, когда агглютинация происходила, она была выражена так же, как уже известная реакция взаимодействия между сывороткой и клетками животных разных видов». Открытие  групп крови положило начало новым направлениям исследований во многих научных областях и позволило достичь больших успехов в практической медицине. Несмотря на то, что метод определения групп крови по Ландштейнеру был внедрен в практику лишь спустя несколько лет, он дал возможность безопасно переливать кровь одного человека другому. В 1914 г. Ричард Льюисон обнаружил антикоагулирующие свойства цитрата натрия и пришел к выводу, что добавление этого вещества в кровь предупреждает ее свертывание. Тем самым был найден способ консервации крови и появилась возможность хранить донорскую кровь при условии ее охлаждения до трех недель. Это было большое достижение, т.к. операции на сердце, легких и сосудах, которые раньше практически не проводились из-за большой кровопотери, теперь стали возможны. Кроме того, появилась возможность полного обменного переливания крови при интоксикациях и тяжелой желтухе новорожденных. В зарубежной ветеринарии гемотрансфузия применяется с 50 –х  прошлого столетия.

Положения, принятые в медицине.

Выдержки из инструкции по применению компонентов крови в медицине.

Инструкция
по применению компонентов крови
(утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363)

«Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).»

«В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.»

Собственные исследования по оценке тяжести острой кровопотери и обсуждения результатов

На сегодняшний день состояние ветеринарной медицины таково, что получение большинства компонентов крови весьма затруднительно. Поэтому в ветеринарии приходится все еще широко использовать цельную кровь. Несмотря на возможные нежелательные последствия гемотрансфузии этот метод приносит чрезвычайно  высокий терапевтический эффект и практически незаменим при ряде тяжелых состояний наших пациентов.

Правильная оценка величины кровопотери является важным фактором  для  адекватного выбора лечения. Для выяснения и объяснения наших утверждений мы представим ряд исследований по оценке степени острой кровопотери у животных.

Эксперимент 1. Изменение основных показателей при острой кровопотере (время кровопотери в 1,6 л – 1,5 ч; вес собаки 38 кг, возраст – 5 лет.; наркоз – пропофол)

Кровопотеря и забор крови для анализа проводились из вен конечностей.

Эксперимент 2. Изменение основных показателей при острой кровопотере (время кровопотери в 1,25 л – 1 ч; вес собаки 40 кг, возраст – 10 лет.; наркоз – рометар + золетил)

К приведенным данным следует добавить, что некоторые изменения в ЭКГ при кровопотере наблюдались. При разной степени кровопотери снижалась и увеличивалась вольтажность желудочкового комплекса, но изменения не выходили за пределы физиологической нормы, каждый фрагмент ЭКГ интерпретировался как нормальная электрическая активность сердца. Даже одиночные желудочковые экстрасистолы в рамках однократной регистрации не имеют диагностического значения (у здоровых животных редкие одиночные экстрасистолы не указывают на наличие патологии).

Одышка также является признаком кровопотери. В экспериментах одышка отражала не только объем кровопотери, но и скорость кровотечения. При падении АД одышка усиливалась, но следует отметить субъективность данного показателя.

Сравнивая результаты нескольких экспериментов (приведены два наиболее характерных и полных) видно, что состояние животных кореллировали с объемом кровопотери, но такая зависимость была неабсолютной. Так в первом эксперименте смертельной была кровопотеря в объеме 42,1 мл/кг массы тела, в то время как во втором эксперименте – 31,25 мл/кг.

Таким образом, из результатов исследований видно, что важнейшим критерием тяжести острой кровопотери является, не столько объем кровопотери, сколько реакция организма на кровопотерю. Соответственно и инфузионно-трансфузионную терапию необходимо проводить не по расчетной дозе, а по состоянию основных показателей жизненно важных функций организма.

Из вышеприведенных исследований  видно, что наиболее точно отражает степень кровопотери (при остром кровотечении) ЦВД и артериальное давление. Другие показатели существенно не меняются. Та же ситуация наблюдается у кошек. Кроме приведенных показателей можно оценивать степень кровопотери и шока  по скорости заполнения капилляров (норма 1,5 секунды), диурезу.

По данным Климанского В.А. (1977) и Селезнева С.А. (1986) сроки восстановления разных компонентов крови после кровопотери значительно различаются (таблица 1).

Таблица 1. сроки восстановления компонентов крови после кровопотери.

Используя данные вышеприведенной таблицы можно сделать вывод о том, что судить о степени кровопотери по гематокриту или гемоглобину можно через 24-48 часов, так как скорость восстановления эритроцитарной массы гораздо меньше скорости восстановления плазмы.

Выбор крови для гемотрансфузии.

Консервирование и хранение крови значительно изменяет ее свойства:

1. Появление микросгустков из клеток крови и других частиц различного происхождения. В процессе хранения число микрочастиц увеличивается пропорционально времени хранения. (Разумова Н.К., 1990)
2. Выход калия из лизированных эритроцитов в плазму крови.
3. Ухудшение кислородно-транспортной функции крови за счет увеличения сродства кислорода к гемоглобину эритроцитов. ( В результате уменьшения концентрации    2,3-дифосфоглицерина)
4. Резкое уменьшение количества тромбоцитов уже к третьим суткам.
5. Уменьшение количества лейкоцитов к седьмому дню хранения.
6. Увеличение количества свободного гемоглобина в результате гемолиза.

Все перечисленные изменения в крови связанные с ее хранением серьезно меняют свойства крови, зачастую, сводя на нет положительные свойства этого метода лечения, или даже ухудшают состояние пациента.

Возможно, использовать аутокровь, излившуюся в полости при травме. Противопоказанием является инфицирование крови из разрушенных желудка и кишечника, а также гемолиз (свободный гемоглобин 0,5 г %) или длительное нахождение крови в полостях более 8 часов.

Забор крови должен осуществляться от клинически здоровых желательно молодых животных (до 5 лет). Предпочтительно из яремной вены (для предотвращения образования сгустков).

Гемотрансфузия в лечении травматической болезни.

Травматическая болезнь (ТБ) – это совокупность общих и местных изменений, приспособительных и патологических реакций, возникающих в организме в период от момента механической травмы до ее исхода. В развитии травматической болезни прослеживаются характерные периоды (таблица 2)

Таблица 2. Периоды развития травматической болезни

Инфузионно – трансфузионная терапия при шоке и кровопотере. Использование крови и компонентов крови в первом и втором периодах травматической болезни.

Шок – гипоперфузия органов и тканей. Расстройство капиллярной перфузии с недостаточным снабжением кислородом и нарушением обмена веществ различных тканей и органов (Х.П. Шустер, Х.Шенбор, Х, Лауэр ,1981).

Основой противошокового лечения является инфузионно трансфузионная терапия.

Для обеспечения функционального назначения достаточно 30 % эритроцитов и 70 % ОЦК (плазмы). Поэтому при кровотечении с потерей 10 % ОЦК достаточно проводить инфузионную терапию без применения крови. При кровопотере 40 и более процентов от ОЦК необходимо использование крови и плазмы

При проведении инфузионно - трансфузионной терапии пользуются следующими правилами

1. Соблюдение принципа гипертрансфузии  объем вливаний должен превышать дефицит ОЦК, по меньшей мере, в полтора два раза.
2. Поддержание гематокрита на уровне 30-35% (При дальнейшем уменьшении гематокрита нарушается кислородтранспортная функция крови, а при гематокрите свыше 35 % уменьшается текучесть крови и, следовательно, уменьшается доставка кислорода к тканям)
3. Артериальное и центральное венозное давление должно поддерживаться в пределах нормы
4. При формировании программы инфузионно-трансфузионной терапии следует в первую очередь оценивать не только и не столько объем кровопотери, сколько реакцию пациента на нее. 
5. С целью быстрого возмещения ОЦК лечение начинают с коллоидных кровезаменителей.
6. Инфузионно-трансфузионная терапия должна осуществляться с учетом локализации основного поражения  (особенно при черепно-мозговой травме) и преобладающего патологического фактора (дефицит ОЦК, интоксикация и т. д)
7. Адекватное восполнение ОЦК с сохранением распределения крови по секторам (внутрисосудистый, внеклеточный, внутриклеточный) можно добиться, только используя коллоидные и солевые кровезаменители.
8. При травмах сопровождающихся массивным размозжением тканей, инфузии солевых растворов сочетают с форсированным диурезом
9. Доля вводимой крови, как правило, не должна превышать объем кровопотери.

Гемотрансфузия в третьем периоде травматической болезни.

У кошек наиболее выражена  анемия вследствие нарушения функции костного мозга. Практически у всех кошек (более 500 наблюдений), перенесших политравму и набравших по шкале оценки тяжести травмы более 20 – 30 баллов (см. приложение), наблюдается значительное падение количества лейкоцитов и эритроцитов, достигающее максимума к 5 – 8  дню после травмы независимо от того продолжается или нет кровопотеря. В этом случае единственным методом лечения который по нашим данным эффективен, является гемотрансфузия или использование компонентов крови. Миелосупрессия может продолжаться в течение 7 – 20 дней, что требует, в некоторых случаях частых, до 10 раз, гемотрансфузий до стабилизации состояния организма.

Лечение ДВС синдрома.

ДВС-синдром (тромбогеморрагический  синдром)  -  универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся  рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в  ней  множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови  (тромбоцитов,  эритроцитов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие  микроциркуляторные и функционально-дистрофические изменения.

Первичные причины развития ДВС у собак

1. Новообразования (гемангиосаркома, лимфома)
2. Инфекции
   • Бактериальной природы (пиометра, бронхопневмония, эндотоксемия)
   • Вирусной природы (чума плотоядных)
   • Паразитарной природы (пироплазмоз)
3. Заболевания печени
4. Гиповолемический шок
5. Анестезия
6. Заворот желудка
7. Травма тканей (ожог)
8. Осложнения родов
9. Острый панкреатит
10. Укус змеи
11. Несовместимость при трансфузии
12. Гемолитическая анемия
13. Амилоидоз почки
14. Переливание старой крови

Первичные причины развития ДВС у кошек

1. Новообразования (Лейкемия, новообразования молочной железы, лимфома)
2. Инфекции

• Бактериальной природы (пиометра, бронхопневмония, эндотоксемия)
• Вирусной природы (инфекционный перитонит кошек)

3. Заболевания печени (липидоз печени)
4. Гиповолемический шок
5. Анестезия
6. Травма
7. Осложнения родов
8. Острый панкреатит
9. Несовместимость при трансфузии

(С.Кероак, Ж.Л. Кадоре)

Консервированная кровь должна применяться лишь при больших кровопотерях и отсутствии эритровзвеси или эритромассы; следует пользоваться только свежей кровью (до 3 сут. хранения), так как,  для долго хранящейся крови характерно резкое снижение кислородно-транспортной функции и содержание очень большого количества микросгустков, углубляющих ДВС-синдром и нарушающих микроциркуляцию в органах. Массивные  гемотрансфузии (80-100% от ОЦК и более) сами по себе могут вызывать тяжелый  ДВС-синдром и резко отягощать уже имеющийся, поэтому важна максимальная сдержанность в использовании консервированной крови, но в то же время быстрое восстановление объема циркулирующей крови и уровня АД путем введения  коллоидных кровезаменителей, кристаллоидных растворов, плазмы.

На ранних этапах лечения  оптимальной  базисной  терапией является комплексное применение  трансфузий  свежезамороженной плазмы  в сочетании с гепаринотерапией  в дозе 300-1000 МЕ/кг 3 раза в день. В фазе гипокоагуляции и профузных кровотечений  дозу гепарина снижают в 2-3 раза (или применяют в минимальных терапевтических 5-10 МЕ на кг 3 раза в сутки) и назначают большие дозы контрикала или других антипротеаз той же группы. Трансфузиями эритромассы или эритровзвеси поддерживают гематокрит на уровне 18-22%, гемоглобин - 80 г/л и выше. Не допускать перегрузки трансфузиями крови.  Надо обеспечить локальный гемостаз. Внутривенные введения викасола  при  этом типе кровоточивости неэффективны. Аминокапроновая кислота в  большинстве случаев противопоказана, так как  она  блокирует  фибринолиз,  усиливает внутрисосудистое свертывание крови и блокаду микроциркуляции в  органах.

В небольших дозах она может применяться внутрь (по  4-5г/сут)  лишь  в поздних стадиях ДВС-синдрома – при выраженной гипокоагуляции и профузных желудочно-кишечных кровотечениях (для  локального  купирования  геморрагий). Компенсировать фибриноген лучше вместе с замещением других факторов свертывания и физиологических антикоагулянтов; все они, в том числе и достаточное  количество фибриногена, содержатся  в  переливаемой  нативной  и  свежезамороженной плазме.

Приложение.

Оценка тяжести травмы у кошек

По оценке каждого пункта повреждений проводят суммацию баллов:

1.От 1 до 10 баллов незначительные повреждения

2.От 10 до 20 легкие повреждения

3.Более 20 повреждения средней тяжести, требующие  применения  методов интенсивной терапии.

4. 50 -70 тяжелые повреждения, угрожающее состояние, быстрое нарастание нарушений жизненно важных функций, для устранения которых требуются экстренные лечебные мероприятия.

5.Более 70 безнадежное состояние, необратимое нарушение жизненно важных функций организма

Использованная литература

1.      Журнал «Ветеринар» № 4- 2003год (С.Кероак, Ж.Л. Кадоре) Диагностика и лечение синдрома диссеминированного свертывания (ДВС) стр. 25-31

2.      Политравма у животных           Сотников В.В. Герке В.С.    Тезисы докладов международной конференции «Медикобиологические и технические проблемы при проведении боевых, спасательных и антитеррористических операций – АРМОР-2003», Санкт-Петербург, 2003

3.      «Шок теория, клиника, организация противошоковой помощи» под редакцией доктора мед наук профессора Г.С. Мазуркевича и  редакцией доктора мед наук профессора С.Ф. Багненко. Издательство «Политехника» С-Пб 2004.

в начало

к другим статьям

на главную страницу