ПОЛИТРАВМА

Сотников В.В., Герке В.С.

КЛИНИКА ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ травматологии и интенсивной терапии,

г. С.-Петербург.

С развитием ветеринарной медицины в особенности мелких домашних животных все чаше встает вопрос лечения животных получивших полиравму. Нашими пациентами часто становятся  домашние животные с повреждениями нескольких органов или систем. Травмы опорно-двигательного аппарата в сочетании с разрывами и ушибами внутренних органов (легких, селезенки, печени, и др.) часты при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях. Методы, стратегия и тактика при лечении животных получивших политравму в значительной мере отличаются от лечебных действиях при монотравме. Изучению политравмы и развивающейся при ней травматической болезни в отечественной ветеринарии практически не уделяется внимания. Рассмотрение процессов в организме после травмы с концепции травматической болезни является мощным инструментом в понимании ветеринарным врачом процессов, происходящих в организме, позволяет полнее использовать доступные методы лечения. Предсказывать изменения в организме вызванные травмой которые разовьются через некоторое время и вовремя принимать соответствующие меры. Знание патогенеза травматической болезни законы ее развития во многом облегчают лечение, увеличивают выживаемость пациентов получивших политравму. Способы проведения операций, последовательность проведения восстановительных операций во многом зависят от степени полученных повреждений. К сожалению, в ветеринарии нет строгой шкалы оценки полученных травм при которой пациенту в зависимости от полученных повреждений присваивался бы определенный бал. Это в значительной мере усложняет выбор методов лечения, а также прогноз. Использование медицинских способов оценки в ветеринарии в полной мере не возможно.

Процесс выздоровления после полученной политравмы значительно длиннее, чем при монотравме, время срастания переломов удлиняется. Часто наблюдается гибель животного в результате развития полиорганной недостаточности через несколько дней, или даже недель после травмы. Проведение некоторых восстановительных операций при политравме откладывается на значительный срок, иногда, до двух недель, так как пациент получивший травмы внутренних органов часто не в состоянии перенести, например остеосинтез костей конечностей. Выбор многих препаратов (антибиотиков, инфузионных растворов, гормонотерапия и т. д.) зависит от течения травматической болезни. Концепция травматической болезни позволяет избежать изолированного рассмотрения патологических процессов (травматический шок, кровопотеря, травматический токсикоз и т. д.) вызванных одним этиологическим фактором. Концепция травматической болезни носит конструктивный не только научный, но и практический характер.

Травматическая болезнь (ТБ) – это совокупность общих и местных изменений, приспособительных и патологических реакций, возникающих в организме в период от момента механической травмы до ее исхода.

Классификация ТБ по характеру развития, степени тяжести и наличию осложнений выглядит следующим образом:

Характеризуется травматическая болезнь по следующим критериям:

ü      Причина

ü      Морфологический субстрат

ü      Основные патогенетические механизмы

ü      Динамика

ü      Степень тяжести

ü      Клинические формы и проявления.

Причина развития травматической болезни – механическое воздействие. Важно подчеркнуть, что у животных, имеющих незначительные легкие повреждения, травматическая болезнь не имеет характерных периодов, фаз и осложнений. Локальные травмы можно рассматривать как местный процесс, который не оказывает значительного влияния на организм и не приводит к развитию ТБ. К развитию ТБ приводят множественные и сочетанные травмы.

К множественным механическим травмам относят повреждения двух и более внутренних органов в одной полости, повреждения двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистрального сосуда или нерва на нескольких сегментах конечностей.

К сочетанным травмам относят повреждения внутренних органов двух или более полостей и анатомических пространств, либо повреждения внутреннего органа наряду с изолированной или множественной травмой опорно-двигательного аппарата.

Морфологический субстрат ТБ – это повреждения органов и тканей, различающиеся по локализации и характеру, возникающие при чрезмерном механическом воздействии.

Основные патогенетические механизмы ТБ можно рассматривать как процесс развития дистрофических изменений в органах и тканях (табл. 2), развивающихся последовательно. За период от возникновения травмы и к десятому дню принято выделять пять фаз.

Табл.2 ПАТОГЕНЕЗ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Динамику развития ТБ по клинико-анатомическим проявлениям можно условно разделить на пять периодов (табл.3)

Табл.3  ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ТБ

 При поступлении животного, имеющего множественные и сочетанные травмы, в клинику ветеринарный врач должен оценить общее состояние животного, провести клинический осмотр поставить предварительный диагноз. Диагноз ставится на основании анамнеза, клинического осмотра и рентгенографии. Очень важно поставить владельца животного в известность, описать в доступной форме состояние его питомца, получить согласие на дальнейшие исследования и лечение. В том случае, если владелец согласен проводить лечение необходимо в максимально короткие сроки уточнить диагноз с использованием различных методов диагностики: ЭКГ, УЗИ, гематологические исследования, торакоцентез, лапароцентез, ангиография, рентгенография, рентгеноскопия.

В первую очередь необходимо обратить внимание на возможные повреждения груди, цианоз, одышку, деформации грудной клетки, подкожную эмфизему, парадоксальное дыхание патологическую подвижность костных отломков ребер, гематомы, отек,  ослабление дыхания, хрипы. Проводятся дополнительные исследования: плевральная пункция, торакоцентез, рентгенография. Оценивается состояние сердечно сосудистой системы, определяется объем кровопотери, ЭКГ, рентгенография, УЗИ сердца. Проводится исследование брюшной полости.

Обращают внимание на следующие признаки: участие в дыхании, асимметрия, вздутие, напряжение мышц брюшной стенки, целостность брюшной стенки. Проводится лапароцентез, УЗИ, рентгенография.

Обязательным является неврологическое исследование пациента. Состояние нервной системы существенно влияет на тактику лечения, вносит существенные коррективы в план проведения восстановительных  операций.

Обращают внимание на целостность костей черепа, состояние глаз, реакцию зрачка на свет, подвижность глаз, реакцию на кличку.

Оценивается положение тела в пространстве, координация движений. Проверяются спинномозговые рефлексы. Проводится рентгенография, при необходимости, миелография, рентгеноскопия.

Заключительным исследованием является оценка состояния опорно-двигательной системы. Наиболее важно обратить внимание на состояние костей таза, так как при переломе костей таза не редки случаи разрыва мочевого пузыря, мочевого канала. При подозрении разрыва этих органов проводится урография. Как правило, животное, получившее политравму, не в состоянии самостоятельно перемещаться, поэтому проводится пальпация всех конечностей и по возможности рентгенография или рентгеноскопия всех конечностей.

Лечение животных с политравмой должно основываться на знании патогенеза травматической болезни (поэтапное лечение) в сочетании с обязательным посиндромным и симптоматическим лечением. При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать их фармакокинетику и особенности метаболизма, связанные с развитием полиорганной недостаточности. Одним из самых сложных вопросов в лечении животного с политравмой является выбор сроков, подбор этапности и объемов оперативного вмешательства. Для решения этих вопросов необходимо учитывать объем и сложность повреждений и их локализацию, характер течения травматической болезни, психоэмоциональное состояние пациента, риск возникновения инфекционных осложнений. Выбор метода хирургического лечения должен основываться на возможно быстрых операциях с коротким наркозом или, при возможности, под местным обезболиванием. При необходимости, операции проводят одновременно две хирургические бригады.

При развитии ТБ выбор лекарственных препаратов и способов их применения (дозы и способ введения) также имеют свою специфику:

ü      Антибиотикотерапия. Назначается с целью профилактики инфекционных осложнений или лечения уже возникших инфекций. Наиболее обоснованно применение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины третьего и четвертого поколения, карбопенемы – тиэнам, меранем и др., фторхинолоны, защищенные пенициллины), для расширения спектра действия основных антибиотиков назначаются клиндамицин, амикацин, ванкомицин, нетромицин. При выборе препаратов учитывается фармакодинамика и фармакокинетика. По мере выявления конкретной микрофлоры к основному курсу добавляются антибиотики направленного действия по данным лабораторного определения чувствительности (по подтитровке). Курс антибиотикотерапии при политравме всегда длительный.

ü      Стеройдная противовоспалительная терапия целесообразна и необходима в первые две фазы развития ТБ (фаза дистресс-реакции и фаза катаболических процессов). В дальнейшем развитии болезни глюкокортикойды противопоказаны, возникает необходимость применения анаболиков. Из глюкокортикойдов наиболее целесообразно использование препаратов короткого действия (преднизолон, дексаметазон) курсом не более трех дней.

ü      Стероидные анаболики (Лауроболин, Ретаболил). Применяют с третьей фазы травматической болезни и на протяжении всего курса лечения. Учитывая, что эти препараты задерживаются и накапливаются в жировых депо, а при ТБ происходит расщепление жира и истощение животных, стеройдные анаболики назначают в больших дозах и с большей кратностью введений в сравнении с общепринятыми. Так лауроболил мы рекомендуем назначать по 25 мг на 10 кг массы тела каждые 7 дней (обычно 3 инъекции).

ü      На протяжении 3 – 5 дней проводится кислородотерапия.

ü      Немаловажно проведение гемотрансфузии (на кошку 20 – 80 мл цельной крови, на собаку 20 – 60 до 80 мл на кг массы тела). Переливание крови может быть многократным, можно переливать кровь одновременно от нескольких доноров.

ü      С третьей – четвертой фазы ТБ при необходимости используются нестеройдные противовоспалительные (квадрисол, римадил).

ü      Обязательно проведение антиоксидантной терапии (эмицидин, милдронат, эмоксипин и др.) и применение макроэргических препаратов (АТФ, Неотон). Причем, чем раньше начата антиоксидантная терапия, тем лучше прогноз.

ü      При невозможности полноценного питания для обеспечения необходимой энергией и пластическим материалом назначается парентеральная пищевая поддержка. При возможности кормления необходимо использовать корма с повышенным количеством энергии и белка, но сниженным содержанием натрия.

В качестве примера рассмотрим клинический случай в нашей практике:

В клинику владельцы привезли годовалую сиамскую кошку через час после падения с одиннадцатого этажа. После клинического обследования, включающего общий осмотр, рентгенографию, торакоцентез, экспресс-анализ мочи, был поставлен следующий диагноз: напряженный пневмоторакс, ушиб легких, перелом позвоночника (L5), четвертая степень неврологических расстройств, дистальный околосуставной простой перелом правого бедра, ушиб почек и печени.

В первую очередь проводилась стабилизация дыхания. Торакоцентез, удаление воздуха из грудной полости (130 мл). Провели гемотрансфузию (40 мл.). Были введены следующие препараты: цефепим, кальция хлорид, солкосерил, милдронат, рибоксин, преднизолон (90 мг), гордокс, дицинон, рефортан, раствор Рингера, ацетилцистеин. Обеспечили кислород и повторяли удаление воздуха из грудной полости каждые 2 – 3 часа. Через 6 часов после поступления кошки в клинику ей ввели пентоксифиллин, преднизолон (40 мг.), солкосерил, милдронат и рефортан. Каждые 6 – 8 часов в течение 1,5 суток проводили рентгенографию грудной полости. Воздух скапливался в грудной полости в течение первых суток после травмы. Через 12 часов после начала лечения ввели гордокс, пентоксифиллин, милдронат, преднизолон, ацетилцистеин, рибоксин, дицинон, рефортан, Рингера, цефепим, липофундин.

На протяжении первых двух суток после травмы проводилось лечение с использованием следующих препаратов: кислород, преднизолон (каждые 6 часов), милдронат (2 раза в сут.), солкосерил (4 раза в сут.), пентоксифиллин (3 раза в сут.), липофундин (2 раза в сут.), аминостерил Гепа (3 раза в сут.), раствор Рингера (4 раза в сут.), рибоксин (3 раза в сут.), цефепим (2 раза в сут.), гордокс (4 раза в сут.), рефортан (4 раза в сут.), лазикс (2 раза в сут.).

Через 48 часов после травмы, несмотря на стойкий отек легких была проведена операция на позвоночнике (ламинектомия с последующей фиксацией позвонка титановой пластиной). Проведена послеоперационная гемотрансфузия.

При дальнейшем лечении использовались: милдронат (2 раза в сут.), солкосерил (4 раза в сут.), пентоксифиллин (3 раза в сут.), липофундин (2 раза в сут.), аминостерил Гепа (3 раза в сут.), раствор Рингера (4 раза в сут.), рибоксин (3 раза в сут.), цефепим (2 раза в сут.), гордокс (4 раза в сут.), рефортан (4 раза в сут.), лазикс (1 раз в сут. в течение 2 – 3 дней), деринат (1 раз в сут.), лауроболин (0,3 мл 1 раз в 10 дней).

Кошка в течение пяти дней постоянно находилась в камере с повышенной концентрацией кислорода.

Операция по остеосинтезу бедренной кости была проведена на седьмые сутки (после полной стабилизации жизненно важных функций организма). Стабилизация перелома проводилась двумя спицами Киршнера. Для наркоза использовали Пропофол и обезболивающие препараты.

Дальнейшее лечение проводилось с использованием препаратов: рибоксин, милдронат, солкосерил, деринат, аминостерил Гепа, липофундин, раствор Рингера, цефепим, пирацетам, церебролизин, глиатилин.

Через две недели после операции на позвоночнике сняли швы. Наблюдалась вторая степень неврологических расстройств. Кошка самостоятельно передвигалась, принимала пищу и пила.

Далее лечение проводилось с помощью следующих препаратов: лауроболил, глиатилин, церебролизин, ноотропил, мильгама. Через два месяца после травмы была сделана контрольная рентгенограмма.  Удалены спицы из бедренной кости животного. Кошка была клинически здорова.

На данном примере проиллюстрирован поэтапный подход к лечению животных с сочетанной травмой. Это позволило сохранить жизнь кошки и довести ее лечение до выздоровления.

В заключении хочется отметить, что лечение животных с политравмой процедура сложная и дорогостоящая, требующая высокой квалификации и полной отдачи от врача. Но нет больше радости, чем успех в спасении жизни.

Conclusion

POLYTRAUMA

Sotnikov W. W., Gerke W. S., Clinic of veterinary medicine, traumatology and intensity therapy. Zaizeva St. 3a, Saint-Petersburg, Russia.

Along with development of veterinary medicine, especially of small domestic animals, the question about healing animals that received polytrauma rises very often. Methods, strategy and tactics when curing polytrauma greatly differ from medical treatment of monotrauma. Almost no attention is paid in veterinary medicine to the study of polytrauma and the associated it traumatic disease. The examination of processes in an organism after trauma has taken place in the concept of traumatic disease is a powerful instrument in a physician’s understanding of the processes and also allows wider usage of available treatment methods.

The traumatic disease – is a totality of general and local changes, adaptive and pathologic reactions, occurring in the organism from the moment of the trauma to the outcome.

The medical treatment of animals with polytrauma has to be based on knowledge of pathogenesis of traumatic disease (phased cure) in combination with obligatory syndrome and symptomatic treatment. When prescribing medical products it is necessary to consider their pharmacokinetics and peculiarities of metabolism, concerned with multiple organ failure development. One of the most intricate problems in curing an animal with polytrauma is selection of deadlines, phases and volume of surgical procedure. To solve these problems it is necessary to take into consideration the range, complexity and localization of injuries, tendency of traumatic disease, psycho-emotional condition of the patient, risk of infectious complications. The choice of surgical treatment method has to be based on possibly fast operations with short narcosis or under local anesthesia.

In conclusion we want to mention that medical treatment of animals with polytrauma is a complicated and expensive procedure which requires a physician to be highly qualified and dedicated. But there is no greater happiness then success in rescuing a life.